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MÉDECIN CONVENTIONNE EN SECTEUR 2

(Honoraires librement fixés par le praticien)

Non adhérent C.A.S, ni OPTAM


Explication du tableau dans le devis destiné à votre mutuelle pour une opération comportant une action sur plusieurs muscles (c’est le cas le plus fréquent, même lorsqu’on opère un seul œil).

Exemple :

La colonne « codification CCAM » contient  l’intitulé des actes dans la nomenclature de la Sécurité sociale.

Ici, BJMA003 + 0.5 x BJMA001 (ou BJMA 003 + 001/ 2  qui revient au même.)

La colonne « Acte 1 » contient :

-la base de remboursement de la Sécurité sociale pour le chirurgien pour le 1er acte, ici 218,59€ pour l’acte intitulé BJMA003

-la base de remboursement de la Sécurité sociale pour l’anesthésiste pour le 1er acte, ici, 118,29€ pour l’acte intitulé BJMA003

La colonne « Acte 2 » contient :

-la base de remboursement de la Sécurité sociale pour le chirurgien pour le 2è acte, ici  187,24€ pour l’acte intitulé BJMA001

-la base de remboursement de la Sécurité sociale pour l’anesthésiste pour le 2è acte, ici, ce serait 118.29€ pour l’acte intitulé BJMA001

La colonne « Tot » (total) contient la base du remboursement de la Sécurité sociale pour le total des actes, mais calculé selon les règles de la Sécurité sociale qui ne prend en compte le 2ème acte que pour la moitié de sa valeur.

Ainsi, le « Total » est calculé en prenant la valeur de l’acte 1 et en ajoutant la moitié de la valeur de l’acte 2..

-Pour le chirurgien, la base de remboursement total de la Sécurité sociale  est  Acte 1 + la moitié de Acte 2, ,soit 218.59€ + 187,24€/2  =312.21€

-Pour l’anesthésiste : 118,19€ + 118.19€/2  = 177,44€

Si vous êtes assuré social et possédez une carte vitale valide, ces sommes seront réglées en tiers payant, directement par la Sécurité sociale.

La colonne « DP » comporte les dépassements d’honoraires :

Il s’agit des sommes sur lesquelles la Sécurité sociale ne rembourse rien. Il n’y a pas de tiers payant : vous devrez régler ces sommes. Seule votre assurance complémentaire santé peut en rembourser tout ou une partie (ou rien du tout). Il est impératif de vous renseigner avec certitude. Une assurance qui rembourse 100% du tarif Sécurité sociale ne rembourse en fait rien. Votre assurance doit vous indiquer quelle somme totale restera à votre charge, ce qui s’appelle le reste à charge.

Ici, le montant est de 1500€ pour le chirurgien et de 400€ pour l’anesthésiste.

La colonne DP Acte 1 contient les dépassements d’honoraires concernant l’acte 1 pour le chirurgie et pour l’anesthésiste.

La colonne DP Acte 2 contient les dépassements d’honoraires concernant l’acte 2 pour le chirurgie et pour l’anesthésiste.

Ici les sommes s’additionnent : le dépassement total que vous devrez régler, indiqué dans la colonnne DP, est bien la somme des colonnnes DP Acte 1 et DP acte 2. La répartition du dépassement total entre les acte 1 et 2 était auparavant calculée automatiquement par les assurances pour être la plus favorable possible au patient. Ce n’est plus le cas, il appartient au médecin de faire le calcul. S’il le fait mal, l’assurance fait des économies sur le dos de son client.