MÉDECIN CONVENTIONNE EN SECTEUR 2
(Honoraires librement fixés par le praticien)
Non adhérent C.A.S, ni OPTAM
Explication pour un assuré social du tableau dans le devis destiné à votre mutuelle, pour une opération comportant une action sur plusieurs muscles (c’est le cas le plus fréquent, même lorsqu’un seul œil est opéré).
Exemple (les montants et les codes indiqués sont ceux d’un cas particulier) :
La ligne CCAM contient l’intitulé des actes dans la nomenclature de la Sécurité sociale.
Dans cet exemple, l’opération va comporter 2 actes : 1er acte = BJMA003 et 2ème acte =BJMA001 dont la valeur est divisée par 2 (idem multipliée par 0.5 : la Sécurité sociale divise par 2 sa base de remboursement pour le 2ème acte, et ne rembourse rien pour un éventuel 3ème acte) …avec modificateur J pour les 2 actes, ce qui est aussi un code de la Sécurité sociale.
La colonne «Facturé acte 1 » contient le montant facturé pour l’acte 1 (1353.02 pour la chirurgie et 392.65 pour l’anesthésie).
Celui-ci est la somme :
a) de la base de remboursement Sécurité sociale de l’acte 1 (colonne Base_SS acte 1), ici 232.80 pour la chirurgie et 125.98 pour l’anesthésie, ( Si vous êtes assuré social et possédez une carte vitale valide et à jour , les sommes correspondant aux « base de remboursement de la Sécurité sociale » seront réglées en tiers payant, directement par la Sécurité sociale.
b) du dépassement d’honoraires pour l’acte 1 (colonne DP acte 1), ici 1120.22 pour la chirurgie et 266.67 pour l’anesthésie.
Les colonnes mentionnant « acte 2 » sont analogues à celles mentionnant « acte 1 ».
La colonne DP 1+2 contient les sommes non remboursables par la Sécurité sociale pour la chirurgie (1ère ligne) et pour l’anesthésie (2ème ligne). Seule votre assurance complémentaire santé peut en rembourser tout ou une partie (ou rien du tout). Il est impératif de vous renseigner avec certitude. Une assurance qui rembourse 100% du tarif Sécurité sociale ne rembourse en fait rien. Votre assurance doit vous indiquer quelle somme totale restera à votre charge, ce qui s’appelle le reste à charge.
Ici, le montant non remboursable par la Sécurité sociale est de 1600€ pour la chirurgie et de 400€ pour l’anesthésie, soit un total de 2000€, auquel s’ajoutent les frais de clinique ( 210€).
Pour un patient non assuré social, un devis différent sera remis et expliqué. Le surcoût (ce qu’il faut payer de plus par rapport à un patient assuré social puisque dans ce cas, la Sécurité sociale ne versera rien à la clinique ni aux médecins) est alors de l’ordre de 1500 à 2000€.
